| ■ お客様情報 |
| ※印は必須項目です。 |
| ※お名前 |
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| ※電話番号 |
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| ※メールアドレス |
※携帯電話のメールアドレスでもＯＫ |
| 現住所 |
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| 何階建ての建物ですか？ |
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| 何階のお部屋ですか？ |
一戸建て
マンション
アパート
公営住宅
会社寮
学生寮
その他 |
| 間取り |
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| エレベーター |
あり なし |
| トラックがつけられますか？ |
つけられる つけられない
わからない |
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| ■ お引越しの予定について |
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| 新住所 |
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| 何階建ての建物ですか？ |
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| 何階のお部屋ですか？ |
一戸建て
マンション
アパート
公営住宅
会社寮
学生寮
その他 |
| 間取り |
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| エレベーター |
あり なし |
| トラックがつけられますか？ |
つけられる つけられない
わからない |
| 引越し予定日 |
月
日
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| 引越先し迄の移動手段 |
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| 作業開始希望時間 |
午前(9時〜12時) 午後(13時〜15時) 夕方(15時〜) |
| 予算 |
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| 他社見積金額 |
（他社で見積りをされた方はご記入頂ければ参考に致します。） |
| 連絡方法 |
メール 電話 |
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| ■ お荷物について |
| ※該当するものに、個数を入力して下さい。 |
段ボール大
(50cm×39cm×39cm以内) |
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段ボール中
(45cm×31cm×31cm以内) |
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| 洗濯機 |
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| ベッドの種類（W不可） |
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冷蔵庫（小）
（高さ130ｃｍ以下） |
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冷蔵庫（中）
（高さ150ｃｍ以下） |
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冷蔵庫（大）
（高さ150ｃｍ以上） |
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| カラーボックス |
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電子レンジ |
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布団 |
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| じゅうたん |
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ストーブ |
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コタツ |
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| ソファー |
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衣装ケース |
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テレビ（大）
（29インチ以上） |
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テレビ（中）
（20〜28インチ） |
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テレビ（小）
（19インチ以下） |
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タンス（大）
（幅150ｃｍ） |
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タンス（中）
（幅120ｃｍ） |
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タンス（小）
（幅90ｃｍ） |
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食器棚（大）
（幅150ｃｍ） |
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食器棚（中）
（幅120ｃｍ） |
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食器棚（小）
（幅90ｃｍ） |
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机（大）
（幅150ｃｍ） |
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机（中）
（幅120ｃｍ） |
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机（小）
（幅90ｃｍ） |
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テーブル（大）
（6人用） |
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テーブル（中）
（4人用) |
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テーブル（小）
（2人用） |
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| 上記以外のお荷物 |
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| 不要品の引取 |
|
| ご質問、ご相談等 |
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